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安徽天长:加强医保基金监管 看牢守好百姓“救命钱”

来源:新华丝路 责任编辑:马祥平 2023-04-17 14:56:53

近年来,安徽省天长市医保局以担当精神创新医保基金监管模式,下大气力抓实医保工作首要任务,提高基金使用管理安全性、有效性,看牢守好参保群众就医购药的“救命钱”。

强化宣传,筑牢思想“防护墙”。医保基金是解决群众看病后顾之忧的“压舱石”,违法违规使用基金伤害的是人民群众的共同利益,为此,天长市连续3年以基金监管宣传月活动为契机,采取专题视频、海报、宣传折页、横幅等线上线下宣传方式结合,走进医药机构、社区、机关单位、企业、乡镇集市等地,发放宣传材料4万余份,开展讲解违规使用医保卡、分解住院、超标准收费等违规行为50余场,现场接受群众咨询1.8万余人次。印发《天长市医疗保障定点医药机构医保信用分级管理制度(试行)》,如实记录定点医药机构相关医保服务信用信息,对全市现有386家定点医药机构进行量化评定信用等级,在日常监管中加强运用,引导行业自律。针对行业从业人员,开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等法规政策培训10余场次。

创新手段,拧紧内控“安全阀”。天长市在公立医院内部使用“医保质量监管软件”系统,实施医保智能审核监管,根据医保支付标准和规则,医保智能审核系统对医生的医嘱、处方和医疗费用单据进行在线实时审核,对医保限制性用药和可疑单据在医生工作站以弹出对话框的形式提醒医生,对科室异常指标和数据实时抓取,查找原因,实现了诊疗过程中的事前提醒、事中干预、事后分析。通过抓取平均住院日、手术分级比例、药占比、耗材占比、检验检查占比等关键指标进行统计分析,形成年度、季度、月度的对比,为医共体提供决策数据,促进了医共体健康平稳运行。

聚合力量,打好执法“组合拳”。 为守好百姓的“救命钱”,天长市成立了由医保、卫健、公安、财政、市场监督管理为成员的打击欺诈骗保专项工作领导小组,明确成员单位工作职责,按照“定期会商、信息共享、协同监管、联合惩治”的原则,定期召开联席会议,安排部署专项行动。不断强化与商保公司合作,开展意外伤害调查等稽核工作。同时建立由局班子成员牵头,监管股工作人员负总责和相关业务股室人员参与的工作机制,实行分片包干、网格化管理,实现两定机构的年度检查覆盖率100%。接受国家、省医保局的飞行检查,与其他兄弟县市进行交叉互查,对群众关心的血液透析、骨科高值耗材等进行专项检查。近两年,共追回违规医保基金近9000万元;行政立案处罚13件,罚款金额近160万元;暂停医保结算55家;解除医保服务协议7家。(李炳旺  戴礼海)

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