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打破医疗健康保险“数据孤岛” 多方实现“同频共赢”

责任编辑:黄新培 2021-10-16 13:42:08

新华丝路宁波10月16日电(记者吕昂)全国数字健康保险交易平台自2019年9月在宁波上线以来,积极响应“最多跑一次”改革,在确保数据安全的基础上,强化医疗健康数据交互,不断更新迭代,实现线上核保核赔、“零感知”快速理赔等特色产品及服务功能,显著提升了健康保险服务体验。

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目前,平台已连接全国4000余家医院,与50多家保险总部机构开展合作,服务群众近1000万人,理赔时效从7至15天缩短到分钟级甚至秒级,并在上海广州重庆等地成功复制推广,以数字化改革推进健康险行业颠覆升级,逐步成为全国健康险服务与交易的“智慧枢纽”。

健康险理赔“零感知” 数字化赋能行业变革

不久前,宁波市民王女士因肠胃炎到宁波市医疗中心李惠利医院输液治疗,诊疗费为211.55元。当她完成治疗和缴费正欲离开医院大门时,突然收到“扣减免赔100元,111.55元保险理赔款已经打到指定账户”的手机短信。“保险理赔不是要先报案、交材料,再等很久的吗,怎么这么快就到账了?”惊喜的王女士连呼“没想到”。

其实理赔如此神速,是因为王女士投保的健康险产品采用了全国数字健康保险交易平台基于区块链技术开发的国际领先“零感知理赔”服务。

2019年9月,宁波市人民政府与上海保险交易所合作建设全国数字健康保险交易示范性平台(以下简称“甬e保”),在确保数据安全的基础上,探索政府引导推动商业保险和医疗数据互联互通,有效引领了健康险行业的数字化改革,在健康险核保核赔、快速理赔和特色产品开发等诸多领域实现了“数据多跑路、群众少跑腿”。

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图为甬e保区块链风控服务应用界面

甬e保运营方——上海保险交易所全资子公司中保科联技术有限责任公司的总经理助理邵洪吉说,传统理赔报案普遍面临“要求信息填写多、纸质资料准备多”等行业痛点,多头跑医院的时间长达7天—15天。而平台通过区块链、哈希加密等技术手段,对保险公司的理赔流程进行了18项改造,最终让主要理赔流程实现“极简”、理赔时间缩短为“秒级”。目前,越来越多保险客户无需报案、无需提交资料,只要就医完成就能实时收到理赔款。

据统计,截至2021年6月30日,甬e保已签约4410家医疗机构,服务全国58家保险机构总部。平台健康险查询数据共使用快赔、调查服务170万次,区块链调阅平台交易量达到202万笔,服务约1000万人,有效促进了健康险行业数字化转型与发展。

打破医疗健康保险“数据孤岛” “数据碰撞”让理赔提速

依托宁波国家保险创新综合试验区的发展契机,甬e保在宁波市政府的大力支持下,搭建起跨部门的数据交换,实现卫生医疗系统、政府信用系统、商业保险系统等数据共享和场景集成“一网通”,实现了政策协同、数据协同和应用协同。

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图为甬e保健康保险数智服务应用界面

据介绍,甬e保设计之初,就是以云计算、区块链、知识图谱和大数据分析技术为基础,一端连接保险公司和消费者,一端连接卫健委、医保局、医疗机构和政府信用数据,搭建全国性、枢纽型健康险服务和交易的数智中枢,为百姓提供高效便捷的数字健康险产品和服务场景。

随着平台上医院及保险公司之间越来越多基于大数据的良性互动,医疗健康保险“数据孤岛”加速被打破,数据联通又进一步促进了健康保险服务提速增效。以“零感知理赔”服务为例,其执行过程本质就是“数据碰撞”:患者就诊数据一生成,医疗机构就“提醒”卫健部门,卫健部门又把信息“推送”给保险机构,患者“不知不觉”间就完成理赔全流程。

事实上,甬e保还通过数据共享和技术革新,尤其是采用云计算、大数据、人工智能等金融科技,逐步建立起个人健康档案在多个医疗机构间的共享机制,实现了医疗资源互联互通。

武汉大学宁波国家保险发展研究院执行院长齐子鹏评价说,一旦部门之间的“信息壁垒”被打破,“投保容易理赔难”“医疗卫生机构数据对接难”等行业障碍就迎刃而解,保险理赔自然就“一次不用跑”了。

值得一提的是,甬e保在搭建运营中高度重视安全保障,确保数据应用“安全驾驶”。甬e保每次数据使用必须获得消费者授权,并采用全程可追溯、“一案一授权”等管控模式以保护隐私数据。该平台仅通过专线访问,不对互联网开放,保险公司操作账户实施“动态令牌”和多因子认证,并且在使用数据时“可用不可拥”。同时,该平台信息安全架构参照国家信息安全三级等级保护标准建设,并自主产权开发医疗数据对接、诊断编码等标准,进一步提升了安全性。

数字化护航“智治” 险企、政府和健康产业共赢

甬e保通过数字化改革,重塑保险服务流程,不仅有效提高了保险客户对健康险服务的获得感和满意度,还显著提升了保险机构的经营效率,优化了社会治理,提升了地方医疗保险保障水平,通过多主体整体“智治”,让多方实现“同频共赢”。

一方面,保险机构通过平台多维度的医疗数据集成调查系统和风险指数模型,降低经营成本,强化了保险反欺诈效果。保险公司风控从改革前人工跑医院案均需要花费5天,优化为改革后数字化审核10分钟内完成,保险核保从改革前的客户口头繁琐告知,优化为改革后的系统3秒内完成自动核保,助力保险行业降低成本、规范运行,部分项目降本减负超过90%。针对保险消费者“逆向选择”、欺诈理赔等乱象,平台智能核保及风控功能帮助中韩人寿公司、中国人寿宁波市分公司等机构挽回经济损失数千万元。

另一方面,基于平台大数据应用催生的城市定制普惠型健康险种,有效减少了地方财政投入,提升了医疗保险保障水平。不限户籍、年龄和既往病症,180元就可获得最高235万元保障……2020年12月,由甬e保技术团队支持开发的商业补充医疗保险“穗岁康”点燃了广州人的参保热情,平均每2.7个广州人就有一个投保“穗岁康”。2021年1月,甬e保技术团队在杭州协助当地政府和保险企业推出“西湖益联保”,整体参保人数达470万。

宁波市地方金融监管局相关负责人表示,全国数字健康险平台,不但引领本地保险服务“最多跑一次”,还成为可复制推广的宁波经验。目前仅杭穗两地就有近900万人受益,普惠保险的城市人口覆盖率从不到10%提升至40%左右,新增了18万亿元的医保补充健康保障。青岛、广州、杭州、大连等地也借助平台数字技术相继落地类似的健康险产品。

在业界看来,以往健康险精算由于缺乏大数据支撑,很难进行保险定价。现在通过人工智能、大数据建模则能精准定价,许多原来“不敢想、也做不到”的险种,实现了从宁波试点到走向全国。甬e保正在成为跨区域的健康险智慧枢纽,不仅搭建了行业数字化改革的基础设施,而且还带动了保险公司、保险科技企业、医疗机构、医药服务方、健康服务企业等整个健康产业链有效整合,更好地惠及社会。

面向未来,甬e保将进一步建设各地各部门数据汇集、系统集成、开放共享和有效联动的健康险平台运行体系,在浙江全省推广的基础上迭代升级,不断集成新场景、提升覆盖面、研发新科技,力争复制推广到长三角及更广大地区,打造成世界一流的健康保险基础设施和交易平台。

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